1a. Navedite dioptriju desnog oka.*

1b. Navedite dioptriju levog oka.*

2.Da li bez naočara/kontaktnih sočiva imate problem sa vidom

Na blizinuNa daljinu

3. Da li nosite

NaočareKontaktna sočiva

4. Da li se Vaša dioptrija promenila u poslednjih godinu dana?

DaNe

5. Kada planirate da uradite lasersko skidanje dioptrije?

1 - 3 meseca3 - 6 meseci6 - 12 meseciNisam još odlučio/la

6a. Koliko imate godina?

6b. Sa koliko godina ste počeli da nosite naočare ili kontaktna sočiva?

7. Da li se bavite nečim od navedenog?

Sportovi u kojima ima dosta kontakta (napr. košarka, fudbal...)Borilačke veštineSurfovanjePlivanjeRonjenjePadobranstvoNišta od navedenog

8. Da li nosite naočare ili kontaktna sočiva dok

VoziteČitateKoristite kompjuter/tabletNišta od navedenog

9. Da li imate neku od dole navedenih očnih bolesti?

Alergijski rinitisSuve očiKeratokonusGlaukomKataraktaOčni Herpes (dijagnostifikovan u poslednjih godinu dana)Ništa od navedenog

10. Da li ste alergični na nešto?

DaNe

11. Da li neko u Vašoj porodici ima neku od dole navedenih očnih bolesti?

SlepiloGlaukomKataraktaAblacija retineDegeneraciju makuleKeratokonusNišta od navedenog

12. Vaši razlozi za skidanje dioptrije?

Stil životaEstetskiSloboda kretanjaKomforCenaKarijera

13. Da li znate nekog ko je skidao dioptriju laserom?

DaNe

14. Kako ste čuli za nas?

InternetFacebookPrijateljPorodicaKolega sa posla

Ime i prezime

Email

Telefon

Način kontakta

E-mailTelefon

Poštanski broj

Pol

MuškiŽenski